廣東省血液透析所（中心）管理規范（2016年版）

發布時間：

2024-08-05 11:25

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為規范血液透析所（中心）的管理工作，提高血液透析治療水平，有效預防和控制經血液透析導致的醫源性感染，提高醫療質量和保證醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》和《醫療機構血液透析室管理規范》等有關法規、規章，制定本規范。
    一、機構管理
    （一）血液透析所（中心）應當制定并落實管理規章制度，有國家制定或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實醫源性感染的預防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。
    （二）血液透析所（中心）應當設置醫療質量安全管理部門，建立全面質量管理體系，負責質量監控工作，履行以下職責：
    1.對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查；
    2.對醫療質量、醫源性感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查；
    3.對透析治療區、治療室、水處理間、濃縮液配液間等重點區域、重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施；
    4.對工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導；
    5.預防控制醫源性感染；
    6.對病歷書寫、保存進行指導和檢查；對血液透析病例信息登記進行督查，并保障登記數據的真實性和及時性；
    7.對設置的藥房、檢驗科和消毒供應室等進行指導和檢查，并提出質量控制改進意見和措施；
    8.對醫療費用結算進行檢查，并提出控制措施；
    （三）血液透析所（中心）應當設置獨立的醫療質量安全管理部門或配備專職人員，其負責人或專職人員應當由執業醫師或護士長擔任，具備相關專業知識和管理工作經驗。
    二、質量管理
    （一）血液透析所（中心）應當建立醫療質量管理的相關制度，定期開展醫療質量控制工作，持續改進醫療質量。
    （二）血液透析所（中心）應當嚴格按照血液透析技術規范、操作規程開展工作，建立合理、規范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，施行患者實名制管理。
    （三）血液透析所（中心）應當建立透析液、透析用水質量監測管理制度，建立與患者結局相關的血液透析質量管理與控制指標，并進行持續監測、分析和報告。
    （四）血液透析所（中心）醫師負責實施和調整患者透析治療方案，評估透析質量，初步處理出現的并發癥，并負責將不符合診療條件的患者安全轉診到協議綜合醫院，按照有關規定做好相關記錄。
    （五）血液透析所（中心）護士協助醫師實施患者透析治療方案，觀察患者病情、監測影響透析質量的敏感指標及機器運行狀況，嚴格執行核對制度、消毒隔離制度和各項技術操作規程。
    （六）血液透析所（中心）應當根據透析機和患者的數量以及透析環境布局，合理安排護士，每名護士每班負責治療和護理的患者應當相對集中，且數量不超過5名。
    （七）血液透析所（中心）技師負責透析設備日常維護，保證正常運轉，定期進行透析用水及透析液的監測，確保其符合質量要求。
    （八）血液透析所（中心）根據工作需要，可以配備血液透析器復用工作人員，血液透析器復用工作人員必須經過專業培訓，掌握有關操作技術規程。
    （九）設置藥房、檢驗科等輔助功能單元的血液透析所（中心），應當配備具有相應資質的衛生專業技術人員，按照相應的規范開展工作。
    （十）血液透析所（中心）應當建立血液透析患者登記及醫療文書管理制度，加強血液透析患者的信息管理。
    （十一）血液透析所（中心）應當建立良好的醫患溝通機制，按照規定對患者履行告知義務，加強溝通，維護患者合法權益。
    （十二）血液透析所（中心）應當建立透析液和透析用水質量監測制度，確保透析液和透析用水的質量和安全。水質監測應每月1次，監測結果原始單據應保留2年以上。
    （十三）血液透析所（中心）使用的水處理系統、透析機、中空纖維透析器、透析管路、動靜脈穿刺針等應當按照國家公布的Ⅲ類醫療器械和衛生部《血液凈化2010標準操作規程》相關要求進行維護、保養和管理。
    （十四）血液透析所（中心）應當為透析設備建立檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。
    三、感染預防與控制
    （一）血液透析所（中心）應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。
    （二）血液透析所（中心）的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。
    （三）血液透析所（中心）應當分為血液透析工作區、輔助功能區和生活區。血液透析工作區，包括普通治療區、隔離治療區（或間）、水處理間、治療室、濃縮液配夜間、復用間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和護士站、醫生辦公室等基本功能區域；輔助功能區，包括醫療費用結算區、藥房、檢驗室等（也可委托有相關資質的其他醫療機構檢驗科、檢驗機構或消毒供應中心承擔相關任務），以及病案、信息、院感管理等醫療質量安全管理部門。生活區包括茶水間、休息間、沐浴間等。
    （四）血液透析所（中心）的工作區域應當達到以下要求：
    1.透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定III類環境的要求。
    2.患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。
    3.患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。
    （五）血液透析所（中心）應設有隔離透析治療區或者獨立的隔離透析治療間，配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。
    （六）血液透析所（中心）應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：
    1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；
    2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；
    3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。血液透析所（中心）使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。
    （七）每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。
    （八）血液透析所（中心）應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。
    （九）醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。
    （十）血液透析所（中心）應當建立嚴格的接診制度，對初次接診的的透析患者應按照原衛生部《血液凈化標準操作規程（2010版）》相關規定進行傳染病感染的相關檢查，并開展監測。
    （十一）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。
    （十二）血液透析所（中心）應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。
    （十三）血液透析所（中心）應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。
    （十四）血液透析所（中心）發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。
    （十五）血液透析所（中心）的醫療廢棄物按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類和處理。
    四、人員培訓和職業安全防護
    （一）血液透析所（中心）應當制定并落實工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。
    （二）血液透析所（中心）應當加強醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查，必要時，對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。
    （三）血液透析所（中心）工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。